Cukrzyca w ciąży – opieka wysokospecjalistyczna

W Ludwin & Ludwin Ginekologia w Krakowie kobieta chorująca od lat na cukrzycę lub kobieta, u której cukrzyca pojawiła się w ciąży może znaleźć odpowiednią prywatną wysokospecjalistyczną opiekę ginekologiczno-położniczą. Wszyscy nasi lekarze posiadają odpowiednie doświadczenie w prowadzeniu kobiet z cukrzycą ciężarnych, które zdobyli podczas wieloletniej pracy w w Katedrze Położnictwa
i Ginekologii  Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Nasza oferta jest skierowana do wszystkich kobiet z cukrzycą, które chcą w sposób świadomy i bezpieczny przygotować się do ciąży oraz kobiet z cukrzycą w ciąży, cukrzycą ciężarnych, które oczekują dostepu do najbardziej fachowej ponadstadardowej prywatnej opieki medycznej i najlepszych technologii monitorujących przebieg ciąży.

Dla kobiety ciężarnej, u której przed ciążą nie występowały żadne dolegliwości związane z cukrzycą informacja, że może mieć problem zdrowotny związany z tym schorzeniem jest najczęściej dużym zaskoczeniem. Jednocześnie kobiety od lat chorujące na cukrzycę, które planują w przyszłości ciążę mają bardzo dużą wiedzę na temat swojej choroby, ale często chciałyby się dowiedzieć czegoś więcej o wpływie cukrzycy na przebieg ciąży czy ewentualne zmiany w ich dotychczasowym leczeniu.

Wychodząc naprzeciw takim oczekiwaniom przedstawiamy poniżej wywiad z naszymi specjalistami, zajmującymi się tymi problemami na co dzień w swojej praktyce.

Odpowiedzą oni na najczęściej zadawane przez kobiety pytania.

Co to jest cukrzyca?

Jest to zespół zaburzeń metabolicznych objawiających się podwyższonym poziomem glukozy we krwi (tzw.hiperglikemia) wywołany niedoborem insuliny Występujące w jego wyniku zaburzenia w gospodarce węglowodanowej, białkowej , tłuszczowej oraz wodno – elektrolitowej doprowadzają do przewlekłych powikłań tj. zmian naczyniowych, narządowych i w układzie nerwowym.

Czy cukrzyca może być groźnym schorzeniem dla kobiety ciężarnej i jej dziecka?

Schorzenie to przed erą insulinoterapii wiązało się z około 45% śmiertelnością okołoporodową matek oraz umieralnością noworodków sięgającą  ponad 50%.

Dopiero odkrycie insuliny i jej wprowadzenie do leczenia umożliwiło nie tylko zachodzenie kobietom chorym na cukrzycę w ciążę, a także bezpieczniejszy jej przebieg.

Jednak dopiero od lat 80 –tych dwudziestego wieku, kiedy stwierdzono, iż najważniejszym w insulinoterapii kobiet chorych na cukrzycę jest utrzymanie u nich normoglikemii zdołano uzyskać spadek odsetka wad wrodzonych, śmiertelności okołoporodowej oraz zachorowalności noworodków do takiego poziomu, jak u kobiet niechorujących na cukrzycę.

Dlatego tak istotnym jest odpowiednia opieka nad kobietą ciężarną  z cukrzycą zespołu specjalistów zarówno diabetologa, jak też ginekologa – położnika.

Jakie są rodzaje cukrzycy u kobiet w ciąży?

Z położniczego punktu widzenia możemy podzielić kobiety na te które chorują na cukrzycę przed ciążą oraz te u których, schorzenie to rozwinęło się w czasie trwania ciąży.

W pierwszym przypadku mówimy o cukrzycy przedciążowej i zaliczamy tu wszystkie kobiety z cukrzycą typu 1 i 2, stanowią one 5-10% przypadków. Znacznie częściej cukrzyca pojawia się dopiero u kobiety ciężarnej. Nazywamy ją wtedy cukrzycą ciążową i dotyczy ona 90-95% przypadków kobiet z cukrzycą w ciąży. 

Czy kobieta chora na cukrzycę powinna się w jakiś sposób przygotować do ciąży?

Decyzja o zajściu w ciążę powinna być świadoma i podjęta dopiero po dokładnej analizie stanu zdrowia kobiety podjętej przez diabetologa i ginekologa-położnika.

Zapłodnienie powinno mieć miejsce dopiero w momencie całkowitego wyrównania choroby, czyli w momencie uzyskania następujących parametrów:

1. na czczo i przed posiłkami: 70–90 mg/dl  (3,9–5,0 mmol/l); 
2. maksymalna glikemia w 1. godzinie po rozpoczęciu posiłku: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l) lub po  2 godzinach < 120 mg/dl (6,7 mmol/l); 
3. między godziną 2.00 a 4.00: 70–90 mg/dl  (3,9–5,0 mmol/l).
4. poziom hemoglobiny glikowanej <6,5% ( jeśli wartości są wyższe należy odradzić ciążę gdyż istnieje zwiększone ryzyko wady płodu i poronienia)
5. cholesterol całkowity<5,2mmol/l
6. poziom trójglicerydów<2,3mmol/l.

Nie należy zapomnieć o suplementacji diety kwasem foliowym w dawce co najmniej 0,4mg/dobę przez okres 2-3 miesięcy poprzedzających ciążę.

Czy cukrzyca jest dziedziczna?

U dzieci matek chorych na cukrzycę typu 1 ryzyko zachorowania wynosi 1,3%, a gdy chory jest ojciec 6%.
W przypadku cukrzycy typu 2 ryzyko wynosi 15% i nie zależy od tego który z rodziców choruje.

Czy mogę zażywać metforminę planując ciążę lub będąc ciąży chorując na cukrzycę?

Kobiety z cukrzycą typu 2, otrzymujące leki doustne wymagają już w okresie planowania ciąży zastosowania insulinoterapii w celu uzyskania prawidłowego wyrównania glikemii. Dopuszcza się jedynie stosowanie metforminy u kobiet z cukrzycą typu 2 w okresie przedkoncepcyjnym w dawkach terapeutycznych w sytuacji, gdy zapewnia ona optymalną kontrolę wyrównania metabolicznego.
Po zajściu w ciążę należy ją odstawić i do kontroli glikemii stosować wyłącznie insulinę.

W jaki sposób cukrzyca może wpłynąć na przebieg ciąży i zdrowie mojego dziecka?

Istotny wpływ na przebieg ciąży oraz na rozwój dziecka zarówno w okresie wewnątrzłonowym jaki
i pozałonowym może mieć niewyrównany metabolizm matki chorej na cukrzycę.

Podwyższona ilość glukozy we krwi (hiperglikemia) w I trymestrze, czyli w okresie w którym rozwijają się wszystkie narządy płodu może spowodować powstanie wady wrodzonej. W tych przypadkach wystąpienie wady może być 2-3 razy częstsze niż w populacji ogólnej
i dotyczyć 2,7-16,8% ciąż.

Cukrzyca matki sprzyja rozwojowi wad układu sercowo-naczyniowego (18 – krotnie większe ryzyko), układu nerwowego (15,5 –  krotnie większe ryzyko), ale także kostno-stawowo-mięśniowego, nerek, przewodu pokarmowego. Wadą która występuje prawie wyłącznie u dzieci matek chorych na cukrzycę jest zespół regresji krzyżowej (sacral agenesis) – ok. 100 razy częściej niż w populacji ogólnej.

Cukrzyca zwiększa również ryzyko poronienia. W przypadku braku wyrównania metabolicznego do utraty ciąży przed 22 tygodniem dochodzi 2 -krotnie częściej niż w populacji ogólnej i może dotyczyć to nawet 29,5% przypadków.

Należy dobitnie podkreślić, iż w przypadku wyrównania cukrzycy ryzyko poronienia we wczesnej ciąży jest takie samo jak u kobiet zdrowych.

Jak często kobieta ciężarna chorująca na cukrzycę powinna odwiedzać ginekologa?

W I trymestrze ciąży badanie ginekologiczne musi się odbywać co 2-3 tygodnie.

W II trymestrze wizyty mają miejsce co 2 tygodnie, a w III trymestrze co tydzień.

Jak często kobieta ciężarna chorująca na cukrzycę powinna odwiedzać diabetologa?

Wizyty mające na celu ocenę stopnia wyrównania cukrzycy, ewentualnie korekcję leczenia, zalecenie ewentulanej korekcji diety, ćwiczeń fizycznych, znajomości objawów niedocukrzenia czy hiperglikemii powinny mieć miejsce co 2 tygodnie.

U kobiet z cukrzycą ciążową leczenie rozpoczyna się od nauki stosowania diety cukrzycowej, jeśli po 3 dniach nie uzyskuje się normoglikemii należy włączyć insulinoterapię.

Co to jest cukrzyca ciążowa i jak często występuje?

To zaburzenie tolerancji glukozy które pierwszy raz zostało wykryte , lub wystąpiło w ciąży. Dotyczy ok. 3-5% kobiet będących w ciąży.

W jaki sposób można wykryć, że kobieta ma cukrzycę ciążową?

Na pierwszej wizycie kobiety ciężarnej u ginekologa, lekarz powinien zlecić oznaczenie glukozy na czczo
w celu wykrycia ewentualnej cukrzycy przedciążowej, która nie dawała wcześniej żadnych objawów.

Jeżeli wynik będzie prawidłowy (<95mg/dl albo <5,3mmol/l) kolejne badanie zostanie wykonane między 24-28 tygodniem ciąży. Aby skrócić proces diagnostyczny obecnie zaleca się wykonanie w tym okresie tzw. testu diagnostycznego czyli obciążenia 75g glukozy.

Jest to test do którego należy zgłosić się na czczo, od 8-13 godzin od ostatniego posiłku.

Należy pamiętać, by przed testem przynajmniej przez 3 dni nie ograniczać spożycia węglowodanów. W trakcie badania należy siedzieć, nie wolno palić papierosów. Drugie pobranie krwi nastąpi dokładnie po 2 h od wypicia 75g glukozy rozpuszczonej w 300ml wody. Cukrzycę ciążową rozpoznajemy jeżeli po 2 h stężenie glukozy będzie >140mg/dl czyli >7,8mmol/l.

Czy są jakieś czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej?

W ciąży fizjologicznej w wyniku rożnych zmian hormonalnych dochodzi do spadku wrażliwości tkanek na insulinę czyli tzw. insulinooporności.

U większości kobiet trzustka zaczyna produkować zwiększone ilości insuliny, co umożliwia przełamanie insulinooporności tkanek. U części kobiet jednak wzrost ten jest niewystarczający, co doprowadza do podwyższenia poziomu glukozy we krwi (tzw. hiperglikemia), gdyż bez insuliny glukoza nie może być usunięta z krwi
i ulec zamianie na energię.

Czynnikami ryzyka są:

1. wiek > 35 roku życia
2. urodzenie w poprzednich ciążach dziecka o wadze >4000kg
3. urodzenie dziecka z wadą rozwojową lub obumarcie ciąży
4. nadciśnienie tętnicze
5. nadwaga (BMI>27) lub otyłość
6. występowanie w rodzinie cukrzycy t.2
7. występowanie cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach
8. częściej występuje również u wieloródek
9. zespół policystycznych jajników

Jak leczy się cukrzycę ciążową?

Wyróżniamy dwie klasy cukrzycy ciążowej. Pierwsza z nich leczona jest wyłącznie dietą. Powinna ona być dobrze zbilansowana i składać się z 3 posiłków głównych i 3 mniejszych czyli drugiego śniadania, podwieczorku i posiłku przed snem.

Gdy dieta jest niewystarczająca do utrzymania właściwego poziomu glukozy we krwi istnieje konieczność dołączenia insuliny – wtedy mówimy o drugiej klasie cukrzycy ciążowej – występuje ona u 10-40% kobiet
z cukrzycą ciążową. .

Czy w przypadku gdy nie wystarczy dieta do normalizacji poziomu cukru we krwi nie można zamiast ukłuć skóry w celu podania insuliny zastosować jakieś tabletki?

Jeśli dieta jest niewystarczająca aktualnie zaleca się włączyć insulinę, gdyż doustne leki przeciwcukrzycowe są przeciwwskazane w okresie przed zajściem w ciąże i w ciąży. Niektóre z nich mogą nawet powodować wady płodu.

W jaki sposób cukrzyca ciążowa może  wpłynąć na rozwijające się wewnątrzłonowo dziecko i jego narodziny?

Cukrzyca ciążowa najczęściej rozwija się w drugim trymestrze, a więc wtedy gdy wszystkie organy rozwijającego się płodu są już ukształtowane. W tym czasie następuje bardzo intensywny wzrost dziecka. Glukoza przechodzi przez łożysko, natomiast insulina nie. Wysoki poziom cukru we krwi dziecka pobudza jego trzustkę do produkcji insuliny. Jednak ilość glukozy jest tak wysoka, że dziecko otrzymuje więcej energii niż potrzebuje, a energia ta jest magazynowana w postaci tłuszczu. Prowadzi to do nadmiernej masy płodu (tzw.makrosomia – ang.fat baby” waga dziecka >4000g).

Nadmierna masa płodu zwiększa ryzyko urazu okołoporodowego z uszkodzeniem splotu barkowego, może powodować złamanie obojczyka, uszkodzenie narządów jamy brzusznej, krwiak podokostnowy, porażenie nerwu przeponowego, porażenie nerwu twarzowego, krwawienie do narządów płciowych zewnętrznych. Może doprowadzić do dystocji barkowej czyli zablokowania dziecka w kanale rodnym
na poziomie barków.

U twojego dziecka po urodzeniu mogą wystąpić zaburzenia oddychania, co związane jest z opóźnieniem dojrzewania płuc płodu w ciąży powikłanej cukrzycą, niedotlenieniem okołoporodowym.

Tuż po porodzie ze względu na wysoki poziom insuliny wydzielanej przez trzustkę dziecka, może mieć miejsce znacznego stopnia spadek poziomu cukru we krwi (tzw.hipoglikemia). Możesz jej zapobiec przez szybkie rozpoczęcie karmienia piersią.

Czy cukrzyca ciążowa stanowi zagrożenie dla zdrowia matki?

Makrosomia płodu może spowodować, iż poród będzie przebiegał długo i będzie ciężki, lub zaistnieje konieczność zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego. Hiperglikemia podnosi również ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, który nieleczony może stanowić zagrożenie życia ciężarnej.

Czy jeśli mam cukrzycę ciążową to mogę ćwiczyć?

Wysiłek fizyczny jest drugim co do ważności elementem leczenia cukrzycy, często niestety niedocenianym. Najlepszym rodzajem sportu jest spacer, pływanie. W trakcie ćwiczeń  czynność serca nie powinna przekraczać 140-160 ud/min. Jeśli przed ciążą nie ćwiczyłaś pamiętaj by czas ćwiczeń nie był dłuższy niż 5-10 minut na dzień. Najistotniejsza jest ich regularność.

Czy cukrzyca wpływa na laktację?

Wykazano iż cukrzyca nie wpływa negatywnie na produkcję mleka , a dodatkowo poza wszystkimi znanymi zaletami karmienie naturalne może obniżyć ryzyko rozwoju cukrzycy u dziecka . Ułatwia także wyrównanie metaboliczne u kobiety karmiącej oraz zmniejsza jej zapotrzebowanie na insulinę.